世人愛(ài)財無(wú)過(guò)，
染指基金不可。
試問(wèn)騙保人，
欲想僥幸逃脫？
知否，知否，
醫?；鸩皇恰疤粕狻?！
誰(shuí)都想啃一口。
下面這些違規情形
輕則違規，重則違法
騙保是要付出沉重的代價(jià)的
千萬(wàn)不可犯！
參保人篇
違規情形一：醫?？ㄞD借他人使用
解析：按醫保相關(guān)規定，參保人不得將本人的醫?？ㄞD借他人就醫和購藥。舉個(gè)栗子??，家里孩子生病了，但是孩子是居民醫?？?，母親拿自己的職工醫?？ńo孩子就診購藥，這種就屬于違規了。
違規情形二：收集醫?？?，倒賣(mài)醫保藥品牟利
解析：按醫保相關(guān)規定，參保人不得將本人醫?？ǖ盅?、出租給他人使用，不得倒賣(mài)、轉讓、交換由醫?；鹬Ц兜乃幤?、診療項目、器械、醫用耗材。有些慢性病參保人員享受大額的慢性病補助，自己平時(shí)用不完，就把藥開(kāi)出來(lái)低價(jià)賣(mài)給藥販子，從中牟利。
違規情形三：以醫保項目換取食品、保健品
解析：按醫保相關(guān)規定，參保人不得通過(guò)串換醫保項目、空刷醫?？ǖ确绞?，騙取醫保待遇。舉個(gè)栗子，參保人員去藥店刷卡，刷卡顯示是瑞舒伐他汀等藥品，實(shí)際拿走了兩罐奶粉?；蛘叩结t院刷卡開(kāi)的是治療費、理療費等，實(shí)際是做了美容、體檢等不能使用醫保的項目。
違規情形四：掛靠參保，騙取醫保待遇
解析：按醫保相關(guān)規定，參保人不得采用提供虛假證明材料等方式參加基本醫療保險，騙取醫保待遇。舉個(gè)栗子，賈某之前為城鎮居民參保人員，為了享受職工醫保待遇，與開(kāi)公司朋友費某商量，將賈某的醫保轉到費某公司名下，改為職工醫保，以達到騙取職工醫保待遇的目的。
違規情形五：存在第三方責任騙取醫?；?/strong>
解析：按照醫保相關(guān)規定，存在應由第三方責任人（交通事故、工傷、侵權等）承擔的醫療費用，醫?；鸩挥柚Ц?，已經(jīng)支付的，應依法追回。舉個(gè)栗子，王某發(fā)生交通事故，事故方按照責任劃分，將王某的醫藥費全額賠償，而王某入院治療時(shí)謊稱(chēng)是自己摔倒的，使用其自己的醫?？ㄖЦ读司驮\費用，事故方賠償的醫藥費裝進(jìn)了自己的腰包，這種也是違規的哦~
處理措施
醫保部門(mén)將對存在上述違規情形的參保人作出暫停其使用醫?？鶄€(gè)月至一年，改由現金結算相關(guān)醫療費用；責令退回騙取的醫療保險費用，處騙取金額的二倍以上五倍以下的罰款等處理處罰。
涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑責。
定點(diǎn)零售藥店篇
違規情形一：偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現金騙取基金的。如空刷卡或采用刷卡后現金退付、藥品回購等手段套取醫?；?。
解析：醫?？ú皇琴徫锟?，更不是銀行卡，任何單位和個(gè)人都不得使用醫?？ㄟM(jìn)行非診療活動(dòng)。
違規情形二：將醫保目錄范圍之外的項目按照目錄內項目申報醫保結算的，如串換藥品、物品。
解析：按醫保相關(guān)規定，定點(diǎn)零售藥店不得存放或銷(xiāo)售日用品、食品、普通化妝品或其他非醫藥物品（含藥店及廠(chǎng)家行為），將非醫?；鹬Ц兜馁M用納入醫?；鹬Ц斗秶?。也就是說(shuō)萬(wàn)不可用醫?？ㄙI(mǎi)好吃滴喲~
違規情形三：為非定點(diǎn)零售藥店或其他機構提供費用結算的，和其他違法違規及欺詐騙保等行為。
解析：按醫保相關(guān)規定，定點(diǎn)醫藥機構只能在其定點(diǎn)場(chǎng)所內進(jìn)行醫保服務(wù)活動(dòng)，不得代為結算其他任何機構和個(gè)人的醫療保險費用。也就是說(shuō)定點(diǎn)醫藥機構不能替非定點(diǎn)單位刷卡結賬哦。
定點(diǎn)醫療機構篇
違規情形一：通過(guò)虛假宣傳、以體檢等名目誘導、返還現金騙取參保人員住院等行為。
解析：按醫保相關(guān)規定，定點(diǎn)醫療機構不得使用醫?？ńY算體檢等不符合醫保支付范圍的項目，更不得巧立名目騙取不符合入院指征的參保人員入院。比如僅做身體檢查，但不進(jìn)行實(shí)質(zhì)性治療就不符合入院指征。
違規情形二：留存、盜刷、冒用參保人員社會(huì )保障卡等行為。
解析：按醫保相關(guān)規定，定點(diǎn)醫藥機構不得違規留存他人醫?？?。把醫?？ó敵少d賬本，留在醫藥機構慢慢劃賬，這種是違規的喲。
違規情形三：人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務(wù)、偽造文書(shū)或票據行為。
解析：按醫保相關(guān)規定，定點(diǎn)醫療機構不得將不符合住院標準的參保人收住院治療，不得故意延長(cháng)參保人住院時(shí)間，不得用掛名或冒名住院等手段騙取醫療保險基金支出。明明這人沒(méi)住院，你拿他醫保來(lái)，然后住院的這些費用就報銷(xiāo)了。有的甚至根本沒(méi)發(fā)生什么費用，醫院任意填報。報銷(xiāo)的錢(qián)往往是假住院的人得了小部分，大頭兒讓醫院侵吞了。
違規情形四：協(xié)助參保人員開(kāi)具藥品用于變現，從而套取醫?；鸬炔环ㄐ袨?。
解析：這就是說(shuō)參保人員伙同醫療機構，以虛開(kāi)、多開(kāi)藥品的形勢，將虛開(kāi)、多開(kāi)的藥品使用醫保結算后，再將其變賣(mài)，以牟取不法利益。
違規情形五：虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務(wù)設施費用的行為
解析：某些醫療機構為達到其騙取醫療保障基金的不法目的，往往在診療過(guò)程中以虛開(kāi)、多記的形勢套取基金。舉個(gè)栗子，某參保人員在某次診療過(guò)程中，只做了一次頭部CT檢查，但是該醫療機構卻開(kāi)出了頭部CT和胸部CT兩張檢查單，多開(kāi)的那張CT，由醫保支付的檢查費用就落入了這家醫療機構的手中。
違規情形六：串換藥品、器械、診療項目等
解析：按醫保相關(guān)規定，定點(diǎn)醫療機構不得將美容、養生、保健等非醫保項目納入基本醫療保險基金支付。也就是說(shuō)，用醫?？ㄈプ雒廊?，是不可以的喲。
違規情形七：分解收費、超標準收費、重復收費等違規收費行為。
解析：按醫保相關(guān)規定，單次診療不得分解費用，不得多次計費。舉個(gè)栗子，一次常規腹部彩超檢查的檢查部位涵蓋了肝、膽、胰、脾四個(gè)腹部臟器，不能再每個(gè)臟器單獨收費。
處理措施
醫保部門(mén)將對存在上述違規情形的定點(diǎn)醫藥機構作出限期整改、追回被套取的醫?；?、繳納違約金、暫停服務(wù)協(xié)議等處理，情形嚴重的予以解除醫保服務(wù)協(xié)議。
違反法律法規的，按照《社會(huì )保險法》等相關(guān)規定，給予責令退回騙取的醫療保險費用，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款等行政處罰。
涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑責。
有些患者覺(jué)得看病有醫保報銷(xiāo)，醫院騙取醫保那也是騙國家的錢(qián)，反正對患者自己來(lái)說(shuō)無(wú)所謂。這種看法實(shí)際上是非常錯誤的。醫?；鹗菑V大參保人的“救命錢(qián)”，無(wú)論從道德層面還是醫保制度上講都是不容任何人通過(guò)任何方式侵吞的。
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